Anatomie du sein


Le sein ou glande mammaire est constitué d’une vingtaine de lobes glandulaires entourés de tissu graisseux. Ces lobes glandulaires sont responsables de la sécrétion du lait. Les canaux excréteurs de ces lobes, appelés canaux galactophores, débouchent sur le mamelon. Le mamelon est lui-même entouré d’une zone pigmentée, l’aréole. La peau de l’aréole est légèrement déformée par les orifices des glandes sébacées, des glandes sudoripares et des follicules pileux. Le sein repose sur le muscle pectoral. 

Types de cancers du sein

Comme dit précédemment, il n’existe pas un cancer du sein unique mais bien des cancers du sein. Voici les principaux types de cancers du sein.

Carcinome canalaire in situ (CCIS)

Comme son nom l'indique, cette forme de cancer se développe à l'intérieur des canaux de lactation du sein. Les cellules cancéreuses ne sont pas encore répandues dans les tissus du sein environnants. Il y a donc très peu de risques que le cancer migre vers les ganglions lymphatiques ou vers d’autres organes du corps.

Il s’agit d’une forme précoce de cancer du sein, mais qui doit néanmoins être prise en charge à ce stade car, il peut devenir invasif s’il n’est pas traité à temps.

Carcinome lobulaire in situ (CLIS)

Dans le carcinome lobulaire in situ (CLIS), des cellules anormales s’accumulent à l’intérieur de lobules du sein, mais il ne s’agit pas d’un cancer à proprement parler. Si vous êtes porteuse d’un CLIS, vous présentez un risque accru de développer par la suite un cancer du sein invasif. Ceci dit, la majorité des femmes qui ont un CLIS ne développent pas de cancer du sein.

La plupart du temps, le CLIS ne se voit pas à la mammographie et ne cause pas de symptômes. C’est donc souvent fortuitement, à l’occasion d’une ponction pour une plainte tout à fait indépendante, que le CLIS est découvert.

Carcinome canalaire infiltrant (CCI)

Le carcinome canalaire infiltrant (CCI) est le cancer du sein le plus fréquent : il représente 70 à 80% des cancers du sein diagnostiqués. Le carcinome canalaire infiltrant prend naissance dans les canaux mammaires, mais traverse leurs parois et se propage au tissu mammaire voisin. Les cellules cancéreuses du sein risquent alors de se propager aux ganglions lymphatiques et à d'autres parties du corps.

Carcinome lobulaire infiltrant (CLI)

Environ 10 à 15% des cancers diagnostiqués sont des carcinomes lobulaires infiltrants. Ils sont essentiellement observés chez des femmes entre 45 et 55 ans. Le carcinome lobulaire infiltrant prend naissance dans les lobules du sein mais traverse ces glandes et se propage au tissu mammaire voisin. Il peut aussi se propager aux ganglions lymphatiques et à d’autres parties du corps.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L'âge

L'âge est le facteur de risque le plus répandu : 3 cancers du sein sur 4 se manifestent chez les femmes de 50 ans et plus. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 62 ans. 

Certaines conditions hormonales

  • Le fait de ne pas avoir eu d'enfant ;
  • Avoir eu son premier enfant après l'âge de 30 ans ;
  • Avoir eu ses premières règles avant 12 ans.

Antécédents personnels

  • Avoir déjà eu un cancer du sein ;
  • Être atteint de certaines affections du sein, comme la maladie de Reclus (affection caractérisée par la présence de nombreux kystes dans les deux seins).

La pilule

Une prise précoce (peu après le début de la puberté) et/ou prolongée de la pilule augmenterait légèrement le risque de cancer du sein. 

L'antigène BRCA (BReast Cancer Antigen)

5 à 10 % des cancers du sein sont liés à une anomalie génétique (mutation) d'un gène appelé "BRCA". Cette anomalie est transmissible par voie héréditaire et peut être mise en évidence par un dépistage génétique.

Le THS (traitement hormonal substitutif)

La prise d'hormones à la ménopause a été indiquée comme cause possible du cancer du sein, surtout en cas de prise de longue durée. Les femmes qui y ont recours doivent être d’autant plus attentives à faire des examens de dépistage réguliers (mammographies). Il faut donc discuter avec son médecin des avantages, mais aussi des inconvénients potentiels de ce traitement. 

Le mode de vie

Certaines études font état de liens possibles entre les causes possibles d’un cancer du sein et différents modes de vie. La prévention consiste alors à :

  • réduire la prise de boissons alcoolisées - à concurrence d’une consommation par jour maximum ;
  • éviter les kilos superflus ;
  • faire de l'exercice physique ;
  • adopter une alimentation plus équilibrée ;
  • allaiter, lorsque c'est possible.

De toute façon, ces bonnes habitudes de vie ne sont que bénéfiques pour la santé.

Il est probable que le tabagisme actif et passif augmente le risque de cancer du sein chez les femmes. Ces résultats sont toutefois encore à confirmer par d’autres recherches.

L’hérédité

Dans la plupart des cas, on n’identifie aucune prédisposition héréditaire chez une femme atteinte d’un cancer du sein. Les causes héréditaires (génétiques) du cancer du sein ne concernent que 5 à 10% des patientes. L’hérédité peut être évoquée lorsque plusieurs proches (la mère, une tante et/ou une sœur, un homme de la famille) sont ou ont été atteints d’un cancer du sein, et plus particulièrement si la maladie s’est déclarée chez ces proches avant la ménopause.

Seuls 5 à 10 % des cancers du sein sont donc à composante héréditaire, c’est-à-dire liés à une mutation génétique héritée d’un des parents (qu’elle soit identifiée ou non).

Les chercheurs ont identifié un certain nombre de mutations génétiques favorisant la survenue de cancers du sein. Le plus souvent, celles-ci portent sur des gènes appelés BRCA1 (pour BReast CAncer 1 : gène 1 du cancer su sein) et le BRCA2 (pour BReast CAncer 2 : gène 2 du cancer du sein).

Etre porteur d’une mutation sur l’un de ces gènes n’implique pas systématiquement l’apparition d’un cancer, mais augmente le risque d’en développer un. C’est ce qu’on appelle une prédisposition génétique. 

Mutations des gènes BRCA1 et BRCA2

Ces deux gènes participent à la réparation des lésions que l’ADN subit régulièrement. La présence de mutations dans l’un de ces deux gènes altère cette fonction et fait augmenter fortement le risque de cancer du sein et de l’ovaire. Si une personne est porteuse d’une mutation dans l’un de ces gènes, cela multiplie son risque de cancer du sein par un facteur d’au moins 4 ou 5 par rapport à la population générale.

En 2014, un troisième gène de prédisposition au cancer du sein a été identifié. Il s’agit du gène PALB2 dont l’altération (modification, mutation ou délétion) augmente également significativement le risque de cancer du sein (risque probablement multiplié par 2 à 4 chez les femmes porteuses par rapport à la population générale). 

Autres mutations liées aux cancers du sein

D’autres mutations, beaucoup plus rares, augmentent également le risque de cancer du sein mais dans une mesure bien moindre que les mutations BRCA. Elles apparaissent dans le cadre de divers syndromes :

  • TP53 : une mutation de ce gène se retrouve chez les personnes atteintes du syndrome de Li Fraumeni. Ce dernier fait s’accompagne d’un risque augmenté pour de nombreux cancers (sein, leucémie, cerveau et divers sarcomes).
  • CHEK2 : une mutation dans ce gène empêche l’initiation du processus de réparation des cellules défectueuses. Dès lors, les anomalies affectant d’autres gènes peuvent échapper au processus de réparation et se répliquer, favorisant alors le phénomène de cancérisation.
  • ATM : les personnes atteintes d’ataxie-télangiectasie présentent des mutations de ce gène sur les deux chromosomes. Il semble que les femmes porteuses d’une mutation sur un seul chromosome ont un risque augmenté de cancer du sein.
  • PTEN : une mutation de ce gène se retrouve chez les patients atteints du syndrome de Cowden, qui prédispose au développement de différents cancers, dont les cancers de la thyroïde et certains cancers du sein.
  • STK11/LKB1 : on retrouve une mutation de ce gène chez les personnes atteintes du syndrome de Peutz-Jeghers, une maladie qui prédispose au risque de cancers du gros intestin, de l’ovaire et du testicule, mais également du sein.
  • CDH1 : une mutation dans ce gène se retrouve chez les individus atteints d’un cancer gastrique héréditaire, prédisposant au cancer de l’estomac et au cancer du sein.

Consultation et tests génétiques

Pour savoir si vous êtes concerné(e) par une prédisposition génétique, commencez par en discuter avec votre médecin généraliste ou votre gynécologue. Il vous posera des questions sur votre histoire familiale et vous orientera éventuellement vers oncogénéticien.

Attention : cette prédisposition génétique peut se transmettre aussi bien par les femmes que par les hommes, et peut se transmettre aussi bien aux garçons qu’aux filles, même si les conséquences d’être porteur d’une mutation dans un gène conférant une prédisposition au cancer du sein ont moins d’impact chez un homme que chez une femme.

D’ailleurs, chez les hommes, les mutations du gène BRCA2 (et BRCA1 dans une moindre mesure) augmentent également le risque de cancer du sein (risque qui reste néanmoins modéré et en-dessous du risque de n’importe quelle femme de la population générale).

Le test génétique initial se fera toujours (quand c’est possible bien entendu) d’abord chez l’une des personnes de la famille ayant développé un cancer suspect d’être lié à un risque génétique : c’est la façon la plus sûre de pouvoir interpréter correctement le résultat et de décider si un test génétique est utile pour les personnes de la famille n’ayant pas développé de cancer.

L’analyse génétique nécessite un échantillon de sang qui sera analysé par les services d’oncogénétique. Les résultats, qui peuvent prendre plusieurs semaines, sont communiqués personnellement lors de la consultation génétique suivante.

Le port du soutien-gorge

Internet et les réseaux sociaux suggèrent régulièrement, à tort et sans preuve scientifique, que les soutiens-gorge causent le cancer du sein. Une étude de 2014, faisant appel à plus de 1500 femmes, n'a trouvé aucun lien entre le port d'un soutien-gorge et le risque de cancer du sein. Le nombre d'heures de port du soutien-gorge, l'âge auquel les femmes ont commencé à en porter et le fait qu'il ait une armature ou non n’a aucune importance.

Que vous portiez des soutiens-gorge ou non, cela n’augmente donc pas le risque de cancer du sein. Si vous en portez un, veillez, pour votre confort, à porter un soutien-gorge bien ajusté. N’hésitez pas à demander conseils et n'oubliez pas que votre tour de poitrine peut changer et fil du temps.

Un nombre de symptômes peuvent suggérer l’existence d’un cancer du sein. Les anomalies les plus souvent constatées par les femmes sont :

  • l'apparition d'un creux (rétraction) à la surface du sein ;
  • la présence d'une boule dans le sein ;
  • une douleur dans le sein ;
  • un écoulement par le mamelon.

Faites examiner vos seins

Ces anomalies ne sont pas automatiquement synonymes de cancer du sein. Néanmoins, si vous constatez l’un de ces symptômes, consultez votre médecin - même si votre dernière mammographie s’est révélée normale.

Quel est le test de dépistage utilisé dans le cadre du cancer du sein ?

C’est la mammographie, une radiographie des seins, qui est actuellement l'examen de référence en matière de dépistage. Il porte le nom de "mammotest" dans le cadre du dépistage organisé gratuit. Le mammotest fait l’objet d’une assurance de qualité particulière . Par exemple, les centres ne peuvent être agréés que s’ils utlilisent des appareils diffusant le minimum de rayons X nécessaires pour réaliser un examen de qualité.

Comment se déroule le mammotest ?

Lors d'un mammotest, on prend 2 clichés par sein. Ils seront lus successivement par deux radiologues indépendants. Cette double lecture permet d’augmenter grandement la sensibilité du test.En cas de divergence dans les protocoles, une troisième lecture est alors  demandée à un troisième radiologue. Si c'est nécessaire, des examens complémentaires (par exemple une échographie) seront réalisés dans un deuxième temps.

La mammographie permet-elle d'éviter le cancer?

La mammographie permet de découvrir un éventuel cancer du sein à un stade précoce, mais ce n'est pas une méthode permettant d'éviter ce cancer. Le dépistage sert à déceler, chez une femme qui ne présente aucun symptôme, des lésions extrêmement petites qui ne seraient pas encore visibles ou palpables. Le but du dépistage n'est pas d'éviter la maladie, mais bien d'augmenter les chances de guérison grâce à un traitement précoce. 

Comment procéder ?

Vous avez entre 50 et 69 ans?
Prenez les devants et parlez-en à votre médecin traitant ou à votre gynécologue qui vous fournira toutes les informations nécessaires. Il peut également vous prescrire un mammotest à réaliser dans une Unité de mammographie agréée. 

L'examen est-il dangereux ?  

Il est exact que des rayonnements sont utilisés lors de la réalisation d'une mammographie et ce n’est pas sans toxicité. Mais les appareils modernes utilisent des doses minimes de rayons. 

Pour la tranche d’âge de 50 à 69 ans, il y a plus de bénéfice à attendre de cet examen que de risque. Pour la tranche d’âge de 40 à 49 ans, les risques sont trop importants par rapport au bénéfices. Il serait plus risqué de rater la découverte d'un cancer du sein à un stade précoce, faute de mammographie.

Une mammographie est-elle douloureuse ?  

Certaines femmes jugent la mammographie désagréable, voire douloureuse, parce que le sein est comprimé entre deux plaques lors de l'examen. Il est nécessaire de procéder ainsi pour obtenir des clichés détaillés de l’ensemble du sein. Cette gêne disparaît rapidement après l'examen. Pour réduire encore ce désagrément, il est recommandé aux femmes qui ne sont pas encore ménopausées de faire réaliser la mammographie entre le quatrième et le quatorzième jour suivant le début des règles. 

Comment et quand les résultats de l'examen sont-ils communiqués ?

Comme deux radiologues au moins travaillant de façon indépendante l'un de l'autre, vont examiner les clichés, le résultat ne peut donc pas être communiqué immédiatement après l'examen. Le médecin traitant reçoit les résultats de l'examen dans un délai de quinze jours.

À quoi dois-je m'attendre?    

Dans 90 à 95% des cas, aucune anomalie n'est constatée et aucun examen complémentaire n'est nécessaire avant le prochain rendez-vous de dépistage deux ans plus tard. 

Par contre, en cas d'anomalie, le médecin traitant conseillera des examens complémentaires. Néanmoins, une anomalie à la mammographie ne veut pas automatiquement dire qu’un cancer est présent. Inutile de paniquer ! Dans 90% des cas, ces examens complémentaires ne révèlent aucun cancer du sein.

L'auto-surveillance des seins

L'auto-surveillance des seins reste préconisée chez les femmes qui ont été soignées pour un cancer du sein. Il permet parfois de constater une récidive en se basant sur la recherche de modifications par rapport aux examens précédents. La palpation du sein étant parfois source d'anxiété ou difficile à réaliser, il est préférable de recourir à l'inspection visuelle qui vise à rechercher, notamment, une anomalie de la forme ou de la surface du sein.

Il est souhaitable de pratiquer l'auto-surveillance chaque mois, une semaine après le début des règles. Après la ménopause, l'examen se fait chaque mois à date fixe. Si l'auto-surveillance décèle une anomalie, il convient de consulter son médecin.

L'examen médical

L'interrogatoire et l'examen médical sont orientés en fonction des anomalies constatées. L'examen médical à proprement dit comprend l'inspection et la palpation des seins. 

L'inspection du sein par le médecin

Celui-ci recherche surtout :

  • une anomalie de la forme du sein
  • une modification de la coloration de la peau
  • une anomalie au niveau du mamelon

L'examen clinique est d'abord réalisé avec les bras tendus le long du corps. Le médecin demande ensuite de relever les bras au-dessus de la tête puis de mettre les mains à la taille. La modification la plus évocatrice d'un cancer du sein est une rétraction localisée de la peau. 

La palpation du sein par le médecin

Elle concerne chaque sein ainsi que certains endroits où se trouvent des ganglions (sous les bras, au-dessus et en dessous des clavicules). Certains cancers du sein se manifestent par un eczéma au niveau du mamelon ou, plus rarement, par un écoulement ou une rétraction du mamelon. 

Remarques :

  • un traumatisme au niveau du sein motive, dans certains cas, la réalisation d'une mise au point. Cependant, bien que le traumatisme soit parfois l'occasion de découvrir un cancer du sein, il n'est pas à l'origine du développement de celui-ci. 
  • La douleur au niveau d'un sein est d'origine variable. Elle peut être cyclique (avant les règles) ou non-cyclique (en cas d'abcès, de kyste, etc.). La douleur est rarement un signe de cancer du sein

Les examens de diagnostic

Lorsqu'il suspecte la présence d'un cancer du sein, sur base d'une mammographie, d'une plainte de la patiente ou d'un examen clinique, le médecin aura recours à une série d'examens pour confirmer son diagnostic et établir, si nécessaire, un bilan d'extension.

La mammographie

Une mammographie peut être effectuée si cela n'a pas été fait précédemment.

La mammographie (radiographie du sein) est l'examen central du dépistage du cancer du sein. En cas de seins inhabituellement denses, elle peut être complétée d’une échographie. Ces examens sont aussi utilisés pour orienter le diagnostic lorsqu'une anomalie est constatée dans un sein. Après traitement d'un cancer du sein, la mammographie reste utile dans le cadre de la surveillance du sein traité (si celui-ci n'a pas été enlevé) et pour le dépistage au niveau de l'autre sein. La fréquence des mammographies sera alors déterminé par le médecin traitant.

L’échographie des seins

Une échographie est réalisée en complément de la mammographie.

La ponction

Il existe deux sortes de ponction :

  • La ponction à l’aiguille fine : Cet examen a pour but de prélever des cellules. La ponction ne permet pas toujours un diagnostic certain et doit alors être complétée par une biopsie ;
  • La microbiopsie : Il s’agit d’un prélèvement de plus grande taille, réalisé sous anesthésie locale, à l’aide d’une aiguille de plus grand diamètre. C’est l’analyse microscopique du prélèvement qui permet de poser un diagnostic certain de cancer du sein et d’en déterminer le type.

La prise de sang

Elle permet notamment de rechercher la présence de marqueurs tumoraux. Ce sont des substances présentes dans le sang de chacun d'entre nous, mais qui peuvent être sécrétées en quantités anormalement élevées par des cellules cancéreuses. Ces substances sont généralement dosées dans le sang après la découverte du cancer. La détermination de leur concentration dans le sang est importante pour le suivi du traitement. Dans le cas du cancer du sein, deux marqueurs sont habituellement dosés :

  • le CA 15-3 (CA pour Cancer Antigen)
  • le CEA (Antigène Carcino-Embryonnaire)

L’imagerie médicale

Divers examens (radiographie du thorax, échographie du foie, scintigraphie osseuse, scanner, etc.) peuvent être réalisés afin de découvrir d’éventuelles métastases.

Diagnostic précis du cancer du sein

Certains examens décrits ci-dessus seront répétés régulièrement afin de suivre l'évolution de la maladie. Au terme de cette mise au point, un diagnostic précis est établi, grâce auquel un traitement optimal peut être mis en œuvre. Si un ou plusieurs de ces examens vous sont prescrits, n’hésitez pas à demander des explications sur le pourquoi et le comment. 

Le traitement du cancer du sein nécessite une coordination étroite entre différentes disciplines médicales et paramédicales car il associe, en fonction des besoins, chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie et nouveaux traitements ciblés. Ces différents traitements peuvent être utilisés seuls ou, plus souvent, en association.

Le choix d'un traitement particulier dépend de différents facteurs, dont les plus importants sont :

  • le type de cancer du sein ;
  • l'envahissement ou non des ganglions ;
  • la présence ou non de récepteurs hormonaux à la surface des cellules cancéreuses ;
  • la présence ou non de métastases dans d’autres organes ;
  • l'âge de la personne et son état général.

Par ailleurs, la stratégie thérapeutique n’est jamais établie par un seul médecin. Chaque patiente chez qui un cancer du sein est découvert fait l’objet d’une Concertation Oncologique Multidisciplinaire (COM), où se réunissent des médecins des différentes disciplines. Le choix du traitement est le fruit de cette COM. Chaque traitement est donc individualisé.

Les effets des traitements du cancer du sein ne se limitent pas strictement aux cellules cancéreuses. Les tissus sains peuvent aussi être touchés, ce qui explique l'apparition d'effets secondaires dont l'intensité varie souvent d'une personne à l'autre. La plupart des effets secondaires s'atténuent avec le temps et disparaissent après l'arrêt du traitement. Dans certains cas, il est nécessaire de recourir à la prise de médicaments afin de maîtriser les effets indésirables. Les effets secondaires sont pris en charge par traitement.

1. La chirurgie

La chirurgie est souvent le premier traitement appliqué en cas de découverte d'un cancer du sein. Autant que possible, le chirurgien tentera de préserver le sein en procédant à une ablation limitée. Celle-ci est toujours complétée de l'enlèvement d’un ou plusieurs ganglions situés sous le bras (au niveau de l’aisselle). Ce procédé porte le nom de curage ganglionnaire. Pour les petites tumeurs, on peut repérer puis enlever le premier (ou les premiers) ganglion qui draine cette zone. Cette technique porte le nom de « ganglion sentinelle ». Si le ganglion sentinelle est indemne de cellules cancéreuses, il n’est alors pas nécessaire d’enlever les autres ganglions situés en profondeur.

La présence de ganglions envahis par les cellules cancéreuses conditionne en grande partie les traitements complémentaires. Selon les caractéristiques de la tumeur, différentes techniques sont envisageables.

La mammectomie radicale 

Cette intervention chirurgicale, aussi appelée mastectomie, correspond à l'enlèvement complet du sein. Après une mammectomie radicale, une prothèse externe en tissu léger est proposée à la patiente au moment du retour à domicile pour lui offrir  une silhouette équilibrée.

La tumorectomie

ll s'agit d'une ablation chirurgicale de la tumeur et d'une partie des tissus sains qui l'entourent. Si nécessaire, des prélèvements plus larges, appelés "recoupes chirurgicales", sont réalisés afin d'enlever une marge de sécurité suffisante tout autour de la tumeur. Cette chirurgie conservatrice permet de conserver le sein.

La quadrantectomie (aussi appelée mammectomie partielle) correspond à une tumorectomie de plus grande taille.

Effets secondaires de la chirurgie

Les symptômes les plus fréquents qui résultent de l'intervention chirurgicale pour un cancer du sein sont, du côté du sein opéré :

  • une sensation de raideur des muscles du cou, du bras et de l'épaule ;
  • des fourmillements au niveau de la main ;
  • la possibilité d'un hématome ou d'une infection de la plaie ;
  • des troubles de la sensibilité au niveau de la cicatrice et du sein (séquelles tardives).

L'enlèvement des ganglions situés sous le bras (creux axillaire) est responsable, chez certaines femmes, d'un gonflement du bras et de la main du côté du sein opéré. Ce phénomène s'appelle "gros bras" ou "lymphoedème". Le traitement fait appel essentiellement à la kinésithérapie spécialisée (drainage lymphatique) puisqu'il n'existe pas de médicament efficace qui permette de faire disparaître ce problème. Ce risque peut cependant être fortement diminué lorsqu'il est possible de ne prélever qu'un petit nombre de ganglions pour examen microscopique (technique du ganglion sentinelle).

2. La radiothérapie

Ce type de traitement du cancer du sein utilise des rayons de très haute énergie capables de détruire les cellules cancéreuses.

Objectifs de la radiothérapie

Comme la chirurgie, la radiothérapie est un traitement local du cancer du sein, c'est-à-dire qu’elle permet d’agir directement sur la zone touchée par les cellules cancéreuses. Elle est utilisée, en fonction des cas, pour :

  • diminuer les risques de récidive locale de la maladie après une chirurgie ;
  • permettre la conservation du sein dans les meilleures conditions ;
  • traiter directement la tumeur lorsqu’une opération n’est pas possible ;
  • irradier les différentes zones ganglionnaires autour du sein lorsque le curage ganglionnaire par chirurgie a montré de nombreux ganglions envahis.

Les techniques d'irradiation

La radiothérapie peut être appliquée selon deux techniques. En fonction du diagnostic, ces deux traitements de cancer du sein peuvent être combinés.

La radiothérapie externe

Les rayons sont produits par un appareil situé à l'extérieur du corps. Elle ne nécessite généralement pas d'hospitalisation. Les rayons sont administrés 5 jours par semaine, pendant plusieurs semaines d’affilée. Dans certains cas particuliers, une irradiation peut être administrée pendant l'opération chirurgicale (technique dite du Mobetron).

La radiothérapie interne

La source de rayons est placée dans de fins tubes implantés temporairement dans le sein. Cette forme de radiothérapie nécessite quelques jours d'hospitalisation.

Approches particulières

Certains types de cancers du sein demandent des approches particulières. Ainsi, le carcinome lobulaire in situ ne fait qu’augmenter le risque de développer ultérieurement un cancer invasif. Le plus souvent, sa découverte ne requiert pas de traitement radiothérapeutique ni même de chirurgie, mais une surveillance attentive.

Radiothérapie et prothèse 

Idéalement, la pose d'une prothèse mammaire devrait être réalisée un an après la radiothérapie. En effet, on observe des modifications de la structure de la peau dans les mois, voire les années qui suivent le traitement par rayons. La radiothérapie est possible sur une prothèse déjà en place (dans le cas d'une récidive). 

Effets secondaires de la radiothérapie

Lors du traitement contre le cancer du sein, l'irradiation irrite les tissus sains situés dans la zone traitée et provoque :

  • une atteinte de la peau (semblable à une brûlure légère) ;
  • des démangeaisons ;
  • une peau sèche (les cellules les plus superficielles de la peau se détachent) ;
  • des pigmentations.

Au fil des nombreuses séances de radiothérapie, les patientes peuvent ressentir une fatigue générale qui s’installe progressivement. Parmi les autres effets secondaires, on peut aussi rencontrer un gonflement du sein ou l’apparition, après plusieurs années, d'un réseau de petits vaisseaux sanguins superficiels dilatés (télangiectasies). Une rougeur de la peau (érythème) au niveau des plis peut également se présenter, surtout lorsque le sein est volumineux et affaissé.

Ces réactions peuvent être aggravées par des lésions de la peau préexistantes (mycoses) ou lors de l'application de produits cosmétiques, surtout s'ils contiennent de l'alcool.

Quelques conseils pratiques afin de limiter ces inconvénients :

  • Lavez la région traitée par les rayons à l'eau claire, tiède, et sans savon.
  • Évitez les déodorants, les produits pour la peau, les sparadraps sur la zone à traiter.
  • Appliquez un talc au niveau du creux axillaire (sous les bras) et sous le sein pour assécher ces régions qui transpirent naturellement.
  • Portez des (sous-)vêtements amples et évitez de porter un soutien-gorge.
  • Protégez la peau par une chemisette en coton.
  • Après la fin de la radiothérapie, utilisez des crèmes cosmétiques pour traiter la rougeur, les chatouillements, la sécheresse et la pigmentation de la peau.

3. La chimiothérapie

Contrairement à la chirurgie ou à la radiothérapie qui sont des traitements locaux, la chimiothérapie utilise un ou plusieurs médicaments qui seront diffusés dans l'ensemble de l'organisme. Selon la situation, elle est administrée avant ou, le plus souvent, après la chirurgie.

Quand elle est administrée après la chirurgie, les médecins parlent de chimiothérapie adjuvante. Ce terme signifie que la chimiothérapie est destinée à détruire les cellules cancéreuses présentes dans d’éventuelles micro-métastases indécelables, ou dans des métastases avérées, et qui ne sont pas concernées par les traitements locaux. Le traitement par chimiothérapie commence habituellement au cours du premier mois qui suit la chirurgie.

Il arrive plus rarement que la chimio précède la chirurgie dans le but de réduire le volume tumoral et de permettre une opération moins intrusive. Dans ce cas, on parle de chimiothérapie néoadjuvante.

Effets secondaires de la chimiothérapie

Les médicaments utilisés contre le cancer du sein détruisent les cellules cancéreuses mais également un certain nombre de cellules saines qui ont la propriété de se multiplier rapidement. C'est le cas essentiellement des cellules de la moelle osseuse (la moelle osseuse produit les globules rouges, globules blancs et plaquettes), des cellules qui tapissent les parois du tube digestif et des cellules qui assurent la croissance des cheveux.

Les principaux effets secondaires de la chimiothérapie sont donc :

  • une fatigue générale, souvent liée à une diminution du nombre de globules rouges (anémie) ;
  • une sensibilité plus grande aux infections, liée à une diminution du nombre de globules blancs, pouvant nécessiter la prise d'antibiotiques ;
  • un risque de saignements et d'apparition d'hématomes, lié à la diminution du nombre de plaquettes ;
  • des nausées, des vomissements, une perte de l'appétit, liés à une atteinte des cellules du tube digestif (des médicaments permettent d'atténuer ces symptômes) ;
  • une chute des cheveux (on peut essayer de la prévenir par le port d'un casque réfrigérant).

4. L'hormonothérapie

Tout comme la chimiothérapie, l’hormonothérapie est un traitement adjuvant du cancer du sein qui complète le traitement chirurgical. Elle a pour but de réduire le risque de métastases et diminue aussi le risque ultérieur de nouveau cancer du sein. L'hormonothérapie bloque la production ou l’action de certaines hormones, afin de ralentir ou de stopper la croissance des cellules cancéreuses.

Une tumeur hormonosensible

Tous les cancers du sein ne réagissent pas à l’hormonothérapie. Ce traitement n’est utile que si le cancer est« hormonosensible ». C’est le cas lorsque les cellules cancéreuses présentent à leur surface des récepteurs hormonaux (qui permettent aux hormones de se fixer à la surface des cellules). Ces récepteurs sont assimilés à des serrures dont l'ouverture par la clé adéquate (en l'occurrence une hormone de la classe des œstrogènes) stimule la multiplication des cellules cancéreuses. Des examens en laboratoire permettent de détecter la présence ou non de récepteurs hormonaux à la surface des cellules cancéreuses.

Les médicaments d'hormonothérapie

L'hormonothérapie consiste à administrer des médicaments (sous forme de comprimés et/ou par injection) qui empêchent l'action des hormones, afin de supprimer l'influence de celles-ci sur la multiplication des cellules. C'est une technique utilisée notamment contre le cancer du sein.

Parmi ces médicaments, citons deux grandes catégories :

Les SERM (de l'anglais« Selective Estrogen Receptor Modulators »)

Ils entrent en compétition avec les œstrogènes en prenant leur place au niveau des récepteurs hormonaux, empêchant ainsi l’hormone d'exercer son effet sur les cellules cancéreuses. Le principal médicament de cette catégorie est le tamoxifène, qui se prend sous forme de comprimés. Bien qu'il donne lieu à relativement peu d'effets secondaires, certaines patientes mentionnent des nausées, des bouffées de chaleur, des irrégularités des règles. Un risque légèrement augmenté de cancer de l'endomètre (utérus) a aussi été établi. Ce risque pourrait être plus marqué en cas d'administration prolongée. Une surveillance gynécologique annuelle par échographie est conseillée.

Les IA (inhibiteurs de l'aromatase)

Les anti-aromatases empêchent l'action d’une enzyme appelée « aromatase », qui contribue à la production d’œstrogènes (hormones favorisant la multiplication de certaines cellules cancéreuses). Ces médicaments sont utilisés pour bloquer la production d'œstrogènes dans différents tissus (graisse, foie, muscle, sein) après la ménopause. 

Enfin, une autre technique consiste à supprimer par chirurgie ou radiothérapie externe les organes qui produisent les hormones (les ovaires et les glandes surrénales). Dans le langage médical, cette procédure porte le nom de "castration". 

Effets secondaires de l'hormonothérapie

Les anti-œstrogènes entraînent chez une femme jeune des symptômes caractéristiques de la ménopause:

  • bouffées de chaleur 
  • transpiration abondante 
  • changements brusques de l'humeur 
  • insomnies
  • ... 

5. Les thérapies ciblées

Les thérapies ciblées font partie des traitements adjuvants, tout comme la chimio- ou l'hormonothérapie. Elles sont utilisées en complément à l'intervention chirurgicale. Elles ont pour but de s'attaquer aux cellules cancéreuses qui se sont détachées de la tumeur originelle (cellules métastasiques).

Dans le cas du cancer du sein, les molécules les plus souvent utilisées dans le cadre des thérapies ciblées sont le trastuzumab (Herceptine), le pertuzumab (Perjeta) et le bevacizumab (Avastin).

Environ 1 cancer du sein sur 5 est 'HER2 positif'. Cela signifie que les cellules cancéreuses présentent à leur surface des protéines HER2/neu. L'Herceptine fonctionne généralement bien sur ces patientes, au contraire des autres.

La reconstruction après les traitements du cancer du sein

Chirurgie réparatrice

À qui s'adresse la chirurgie réparatrice ?

L'amélioration et la sécurité des techniques chirurgicales de reconstruction ainsi que les bénéfices physiques et psychologiques potentiels font que cette forme de chirurgie peut être proposée à toutes les patientes traitées par mammectomie. Toute femme, quel que soit son âge ou le degré d'avancement de son cancer du sein peut, si elle le souhaite, être candidate à une reconstruction.

À quel moment faut-il l'envisager ?

Généralement, un délai de plusieurs mois après l'opération initiale (mammectomie) est respecté avant de procéder à une reconstruction. Il est cependant possible de reconstruire le sein en même temps que la mammectomie. Le plus souvent, le sein est reconstruit après la fin des traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie. Dans certains cas, le choix de la technique ultérieure de reconstruction est fait avant la mammectomie, ce qui permet au chirurgien d'adapter le tracé de ses incisions au cours de l'intervention.

Rappelons que l’auto-surveillance des seins doit être poursuivie, même en cas de reconstruction mammaire, car une récidive du cancer du sein n'est pas impossible. Demandez à votre médecin quel type de surveillance est indiqué en fonction de la reconstruction pratiquée.

La reconstruction par prothèse

La condition primordiale pour choisir ce type de reconstruction est la qualité de la peau. Celle-ci doit être adéquate en quantité et en souplesse. Une peau trop fine mènera cette reconstruction à l'échec à plus ou moins brève échéance. Une peau de bonne qualité est donc indispensable pour accueillir la prothèse en toute sécurité et donner au sein un galbe suffisant.

Plusieurs types de prothèses existent actuellement sur le marché, notamment celles dont l'enveloppe en silicone contient du gel de silicone ou du sérum physiologique.

Prothèse simple

Elle est glissée sous le muscle grand pectoral et le muscle grand dentelé de manière à éviter autant que possible la formation d'une capsule rigide (coque) donnant au sein un aspect figé. Le volume fixe de ces prothèses est un inconvénient car il ne s'adapte pas à un amaigrissement ou à un gain de poids.

Prothèse par expansion tissulaire

L'expansion tissulaire consiste à implanter un ballon sous la peau ou sous un muscle et à le gonfler progressivement pendant plusieurs semaines jusqu'à obtenir un volume suffisant et un galbe mammaire adéquat. Ce type de reconstruction ne peut être utilisé que si la peau est saine et possède toutes les propriétés d'élasticité, c'est-à-dire que le cancer du sein n'a pas été traité par des rayons.

Le principal avantage de cette technique : il s'agit d'une opération beaucoup plus légère que celle nécessaire pour une reconstruction par lambeaux musculo-cutanés.

Les principaux inconvénients de cette technique :

  • La procédure d'expansion est longue et parfois désagréable.
  • Le sein reconstruit est peu ou pas mobile.
  • Le sein ne suit pas l'évolution naturelle d'affaissement de la poitrine avec l'âge.

La reconstruction par tissu vivant

La reconstruction par lambeau de muscle de l'abdomen

Le chirurgien peut décider de transférer un des muscles du ventre appelé le "grand droit", ainsi que de la peau et de la graisse, pour reconstruire le sein. Il s’agit de la technique dite du "TRAM". Les patientes sont souvent séduites par cette technique parce qu'en une seule opération, elles bénéficient d'une reconstruction mammaire et d'un ventre plat. Cependant, ce n’est pas une « petite » opération et le risque d’hernie au niveau du ventre ne doit pas être négligé.

La reconstruction par lambeau cutané du grand dorsal 

La technique consiste à utiliser la peau située au niveau des aisselles. Il s’agit de la technique dite "Fleur de lys". Cette zone de peau est taillée en 3 "pétales" vascularisés par le muscle grand dorsal. Après les traitements du cancer, le sein est reconstitué grâce à ce tissu. 

La reconstruction par lambeau libre

Il existe d'autres zones permettant le prélèvement de tissus pour la reconstruction d'un sein. Citons, à titre d'information, le muscle grand dorsal opposé au sein opéré ou le grand fessier. Ces différents lambeaux ont été imaginés pour limiter le prélèvement musculaire sur la paroi du ventre.

Avantages de la reconstruction par tissu vivant :

  • La reconstruction est définitive.
  • Le sein est souple, naturel dans sa forme et dans sa consistance.
  • La quantité de graisse dont il est constitué évolue naturellement en fonction des prises ou des pertes de poids.
  • Le sein reconstruit vieillit avec le corps et la symétrie est donc beaucoup plus stable dans le temps qu'avec une prothèse.

Symétrisation et reconstruction du mamelon

Des seins symétriques

La symétrisation consiste en une réduction ou une augmentation du sein opposé. Quand elle est nécessaire ou choisie par la patiente, on la réalise au minimum trois mois après la reconstruction pour permettre au sein reconstruit de prendre son galbe et son volume définitifs. On pratiquera alors en même temps la reconstruction du mamelon du sein reconstruit.

Le mamelon

La reconstruction du mamelon est généralement pratiquée plusieurs semaines, voire plusieurs mois après la reconstruction du sein. Ce délai est nécessaire aux nouveaux tissus pour se mettre en place, ce qui empêche de positionner trop précocement le mamelon.

La reconstruction du mamelon est réalisée soit :

  • grâce à la technique du tatouage (cas le plus fréquent) ;
  • à l'aide de tissu prélevé (sur la face interne des cuisses, à l'arrière des oreilles ou même au niveau de la vulve).