Anatomie du gros intestin


Le gros intestin aussi appelé colon est ce que l'on pourrait appeler le "terminus" de notre appareil digestif. En effet il se trouve à la fin dans les organes utiles à notre digestion.
Situé dans la cavité abdominale il mesure environ 1,5 mètres de long.

La paroi du gros intestin se compose de plusieurs couches concentriques. De l'intérieur vers l'extérieur, elle comprend trois couches :

  •  La couche muqueuse
  • La couche musculaire
  • La couche séreuse, formée par la péritoine (une membrane lisse et brillante)

 

Un certain nombre de facteurs de risque augmentent la fréquence du cancer du gros intestin

  • Il y a 3 facteurs de risque nutritionnels identifiés pour le cancer colorectal : la consommation d’alcool, le surpoids et la consommation excessive de viande (rouge) et surtout de charcuteries qui sont des aliments ultra transformés et dont la consommation doit être très limitée.
  • La sédentarité augmente également les risques, car l'activité physique contribue à accélérer le transit intestinal et réduit ainsi le temps de contact entre les molécules cancérigènes dans les selles et la paroi intestinale.
  • Enfin, le tabac est également un facteur de risque avéré et les cancers du gros intestin sont plus fréquents chez les fumeurs, ce qui devrait leur donner une bonne raison de plus d’arrêter de fumer !

Dans les facteurs protecteurs spécifiques, on note la consommation importante de fruits et de légumes, la consommation de céréales riches en fibres, la consommation de produits laitiers, ainsi que la pratique régulière d’une activité physique.

L’hérédité

L’hérédité joue un rôle non négligeable en ce qui concerne les causes du cancer colorectal. Le risque de développer un cancer colorectal est multiplié par 2 ou 3 chez les parents au premier degré d’un malade. On estime que 30% des personnes atteintes par un cancer du gros intestin seraient porteuses d’une anomalie génétique (mutation d’un ou plusieurs gènes) héritée d’un de leurs parents. Ces anomalies n’ont pas toutes la même importance. Deux tiers d’entre elles s’accompagnent d’un risque faible ou moyen de cancer du gros intestin. Les porteurs d’une anomalie génétique peuvent très bien ne jamais développer la maladie.

Par contre, un tiers de ces mutations (ceci concerne ± 10% des patients) exposent les personnes qui en sont porteuses à un risque majeur. On parle alors de “Cancer Héréditaire Non Polyposique du Côlon” (anciennement appelé syndrome de Lynch), ou plus rarement de “Polypose Adénomateuse Familiale”.

Ces mutations sont suspectées lorsqu’un cancer du gros intestin se développe à un âge beaucoup plus jeune que la moyenne. Plusieurs mutations génétiques responsables de ces maladies ont été identifiées. Elles présentent 50% de risque de se transmettre de génération en génération, raison pour laquelle un dépistage génétique doit être proposé aux membres de la famille de ces patients. Les individus porteurs du gène muté feront l’objet d’une étroite surveillance (dès l’enfance en cas de polypose familiale) et, si nécessaire, de traitements préventifs.

D’autres facteurs de risque ont été identifiés :

  • La présence d’adénomes (polypes bénins) sur la muqueuse de l’intestin a été mise en corrélation avec les causes du cancer colorectal. En effet, la plupart des cancers du gros intestin prennent naissance sur un de ces polypes. Plus l’adénome est gros, plus le risque de dégénérescence est important. La fréquence d’apparition des polypes augmente avec l’âge, comme celle des cancers colorectaux.
  • Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. On constate que les cancers colorectaux sont plus fréquents chez des patients ayant une longue histoire de recto-colite ulcérohémorragique ou, dans une moindre mesure, de maladie de Crohn. Ces cancers peuvent alors apparaître à un âge plus précoce que la moyenne.
  • Un premier cancer du gros intestin. Une personne guérie d’un premier cancer colorectal conserve un risque augmenté de développer un second cancer du gros intestin, sans rapport avec le premier.
Les symptômes du cancer colorectal varient selon la localisation de la tumeur à l'intérieur du gros intestin. Cependant les cancers de ce type ne présentent souvent aucun symptômes au début de la maladie, c'est pourquoi un dépistage tous les deux est primordial au delà de 50 ans.

Tumeur sur la partie terminale de l’intestin (sigmoïde et rectum)

Ces tumeurs peuvent s'accompagner des symptômes suivants:

  • de pertes de sang par l’anus, de traces de sang dans les selles ou sur le papier toilette  
  • d’un changement inexpliqué et persistant du rythme des selles (constipation, diarrhée ou alternance des deux), de faux besoins ou d’une diminution du calibre des selles.

Tumeur plus haut dans l’intestin (côlon ascendant)

Ces tumeurs peuvent passer longtemps inaperçues. Elles s’accompagnent souvent de :

  • fatigue (souvent liée à l’anémie causée par les pertes chroniques de sang au niveau de la tumeur)
  • amaigrissement inexpliqué
  • maux de ventre persistants (souvent sous forme de crampes intermittentes)

Aucun de ces symptômes n’entraîne la présence automatique d’un cancer colorectal, mais ils justifient la réalisation d’examens médicaux.

Qui est concerné par le dépistage du cancer colorectal ?

Le dépistage du cancer colorectal s'adresse aux hommes et aux femmes âgés de 50 à 74 ans.

Comment se déroule le dépistage du cancer colorectal ?

Par la recherche dans les selles de traces de sang invisibles à l'oeil nu (test immunologique).

Si vous avez entre 50 et 74 ans et que vous n'avez pas de risque particulier, une lettre d’invitation vous est adressée personnellement :

  • soit dans les deux ans après votre 50ème anniversaire,
  • soit 5 ans après une coloscopie négative.

    Que signifie "ne pas avoir de risque particulier" ?

    Votre médecin généraliste vérifiera votre niveau de risque.

    Si le risque est :

    • moyen (c.-à-d. pour les personnes âgées de 50 à 74 ans, asymptomatiques et sans facteurs particuliers), ce test doit se pratiquer tous les deux ans. En cas de résultat positif, votre médecin proposera un examen de l’intérieur du côlon et du rectum (coloscopie).
    • élevé ou très élevé (c.-à-d. pour les personnes ayant des antécédents familiaux ou personnels), votre médecin vous invitera à vous rendre chez le gastro-entérologue pour mise au point et réalisation d'une coloscopie totale.

    Autres examens de dépistage

    D'autres examens peuvent être effectués si l'on suspecte la présence d'un cancer colorectal.

    Toucher rectal

    Un doigt est introduit dans le rectum pour palper sa paroi. Cet examen permet de repérer une tumeur située près de l’anus.

    Endoscopie

    Un endoscope est un mince tuyau souple contenant un système optique et un système d’éclairage. Cet examen  permet d’observer les parois des cavités du corps ou des organes creux. Si une endoscopie est nécessaire, l’intestin est tout d’abord vidé de son contenu (prise d’un laxatif et suivi d'un régime sans fibres). L’endoscope est ensuite introduit par l’anus.

    • Si l’appareil est remonté jusqu’au sigmoïde, l’examen s’appelle une rectosigmoïdoscopie
    • Si l’entièreté du gros intestin est examinée, on parle de coloscopie ou colonoscopie

    Grâce à l’endoscope, on peut prélever un petit morceau de tissu suspect (polype, par exemple). L’échantillon ainsi récolté (biopsie) est examiné au microscope pour déterminer sa nature exacte. L’examen microscopique donnera une certitude quant à la présence d'un cancer colorectal à cet endroit.

     

    Radiographie ou colo(no)scopie virtuelle (scanner)

    L’examen du gros intestin est possible par radiographie classique ou par scanner (coloscopie virtuelle). Les deux techniques supposent la prise préalable de laxatifs et le suivi d'un régime sans fibres pour vider complètement le gros intestin. Ceci est indispensable pour bien visualiser la paroi intestinale et repérer ses éventuelles anomalies. 

    Lors de l’examen, de l’air est insufflé dans le gros intestin par une sonde rectale afin de visualiser le mieux possible l’ensemble de la paroi intestinale. En cas de radiographie classique, un produit de contraste est introduit par la sonde rectale. 

    Examens de diagnostic

    Si le diagnostic de cancer colorectal est posé, le médecin demande d’autres examens afin de préciser le degré de développement local de la tumeur.

     

    Certains examens donnent une idée de l’envahissement tumoral à l’intérieur de la paroi intestinale (très important pour définir le stade de la maladie) et permettent de repérer des anomalies (éventuelles métastases) dans les ganglions lymphatiques qui entourent le gros intestin :

    • une échographie transrectale (une sonde à ultrasons étant introduite par l’anus) en cas de cancer du rectum
    • un CT-scan ou une résonance magnétique nucléaire (RMN ou IRM) 

    Un bilan d’extension est ensuite effectué, à la recherche d’éventuelles métastases à distance du cancer colorectal. Ce bilan comporte un examen du foie (échographie, scanner ou résonance magnétique nucléaire) car lorsqu’un cancer colorectal se généralise, il envahit souvent le foie.

    Une radiographie des poumons est également réalisée, surtout dans les cas de cancer du rectum, à la recherche d’éventuelles métastases pulmonaires.

    Si un ou plusieurs de ces examens de précision du diagnostic du cancer colorectal vous sont prescrits, n’hésitez pas à demander des explications sur le pourquoi et le comment. En fonction des résultats du bilan ainsi réalisé, des traitements appropriés pourront être proposés.

Les traitements du cancer colorectal nécessitent une coordination étroite entre différentes disciplines médicales et paramédicales car ils associent, en fonction des besoins, chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie et nouveaux traitements ciblés. Ces différents traitements peuvent être utilisés seuls ou en association.

Le choix du (des) traitement(s) est déterminé au cas par cas en fonction de :

  • la nature cellulaire de chaque cancer
  • sa localisation
  • son degré d’extension
  • l‘état général du patient, autrement dit la manière dont fonctionnent ses principaux organes vitaux

Par ailleurs, la stratégie thérapeutique n’est jamais décidée par un seul médecin. Chaque patient chez qui l’on découvre un cancer du gros intestin doit faire l’objet d’une Consultation Oncologique Multidisciplinaire (COM),  où sont réunis des médecins des différentes disciplines. Le choix du traitement est le fruit de cette COM. Chaque traitement est donc individualisé.

Les traitements du cancer colorectal peuvent s’accompagner de plusieurs effets secondaires. Leur nature et leur intensité varient en fonction du type de traitement et de la sensibilité individuelle de chaque malade. Remarque importante : la présence, la durée ou l’intensité des effets secondaires n’a habituellement rien à voir avec l’efficacité du traitement.

1. La chirurgie

En cas de cancer colorectal, la chirurgie est une étape quasi obligatoire du traitement, soit à titre curatif (on enlève l’entièreté de la tumeur), soit à titre palliatif (on évite une obstruction intestinale causée par le cancer). Avant l’opération, l’intestin sera le plus soigneusement possible vidé de son contenu (laxatifs, lavement, régime sans résidus).

L’opération cherche à enlever en bloc la tumeur et les tissus avoisinants, éventuellement infiltrés par des cellules cancéreuses. L’analyse microscopique du cancer et des ganglions enlevés à proximité immédiate de l’intestin permet de décider si d’autres traitements sont nécessaires ou non. Si tel est le cas, des séances de radiothérapie ou de chimiothérapie peuvent être prescrites en complément de la chirurgie.

Traitement du cancer colorectal à proximité de l’anus

Le type de chirurgie dépend pour beaucoup de la localisation tumorale. Lorsque le cancer se trouve à proximité immédiate de l’anus, le chirurgien est parfois obligé d’enlever ce dernier. En conséquence, un anus artificiel (colostomie en langage médical) définitif devra être réalisé. Pour ce faire, la partie terminale de l’intestin est amenée à la peau (au niveau du ventre) et reliée à une poche amovible chargée de collecter les selles.

Signalons toutefois que les progrès de la chirurgie et l’utilisation combinée de radiothérapie rendent le recours à un anus artificiel de moins en moins fréquent. Chaque fois que possible, l’anus naturel est laissé en place et la continuité de l’intestin est restaurée, soit dès la première opération, soit dans les mois qui suivent l’enlèvement de la tumeur. Cette dernière solution suppose l’installation d’un anus artificiel temporaire.

Vivre normalement après l’opération

S’il faut avoir recours à un anus artificiel, n’hésitez pas à en parler avec votre chirurgien avant l’opération. La colostomie devra être discutée de commun accord avec le malade, afin de choisir un endroit du ventre qui cause le moins de désagréments possible.

Lorsqu’un anus artificiel est réalisé, des indications précises (régime éventuel, soins locaux, changement de la poche) seront données au patient avant qu’il ne quitte l’hôpital, pour faciliter un retour à une vie normale le plus vite possible. Des conseils pratiques à ce sujet peuvent être obtenus auprès d’infirmières stomathérapeutes ou encore auprès d’une association de personnes stomisées.

Autres effets secondaires de la chirurgie

En cas de cancer du rectum, les traitements chirurgicaux peuvent perturber la sexualité et s’accompagner d’un risque de stérilité. Parlez-en à votre médecin avant le début des traitements si vous souhaitez que des mesures de préservation de la fertilité soient mises en œuvre.

2. Radiothérapie

La radiothérapie est utilisée pour traiter le cancer du rectum (partie terminale du gros intestin qui aboutit à l’anus) en complément de la chirurgie. Les rayons (et la chimiothérapie) précèdent bien souvent la chirurgie dans le but de :

  • diminuer le risque de récidive locale
  • réduire le volume de la tumeur, ce qui facilite l’opération ou limite son ampleur (conservation de l’anus).

La radiothérapie est parfois utilisée seule pour lutter contre, ou prévenir, une obstruction intestinale, dans les rares situations où l’état général du patient contre-indique toute opération.

Effets secondaires de la radiothérapie

La radiothérapie attaque les cellules qui se divisent (les cellules cancéreuses, mais aussi les “bonnes” cellules) à l’endroit précis où les rayons sont dirigés. Outre une fatigue progressive, les effets secondaires des traitements se limitent donc à la partie du corps irradiée, en fonction de la dose reçue, de la durée du traitement et de la sensibilité des organes aux rayons.

Lors de l’irradiation d’un cancer du rectum, la peau du bas-ventre peut être irritée (rougeurs similaires à un coup de soleil), tout comme la paroi du rectum (selles fréquentes et mêlées de glaires) ou de la vessie (besoin fréquent d’uriner). Ces effets secondaires sont habituellement temporaires et disparaissent plus ou moins rapidement après la fin du traitement.

Finalement, les traitements radiothérapiques du cancer colorectal peuvent perturber la sexualité, tout comme les traitements chirurgicaux. Consultez votre médecin à ce sujet.

3. Chimiothérapie

La chimiothérapie est utilisée depuis de nombreuses années dans le traitement des cancers colorectaux. Plus récemment, l’utilisation de nouveaux médicaments ciblés (voir ci-dessous), en combinaison avec la chimiothérapie, a permis d’ encore en améliorer les résultats. La chimiothérapie est administrée en complément de la chirurgie lorsqu'il y a :

  • risque de récidive : la tumeur a envahi la paroi intestinale ou des cellules cancéreuses se sont installées dans les ganglions.
  • présence de métastases : en cas de migration de cellules cancéreuses dans d’autres organes (foie, poumons, etc.)

Effets secondaires de la chimiothérapie

La chimiothérapie attaque également les cellules qui se divisent mais, contrairement à la radiothérapie, il s’agit d’un traitement général. En effet, les médicaments véhiculés par le sang circulent dans tout le corps. Outre les cellules cancéreuses, les cellules normales qui se multiplient pour régénérer le sang (moelle osseuse) ou les organes sont donc aussi affectées par la chimiothérapie.

Des effets secondaires en résultent (prédisposition aux infections, manque de globules rouges, nausées, etc.) qui limitent parfois les quantités utilisables de médicaments. Il faut en effet que le traitement respecte suffisamment de “bonnes” cellules afin que ces dernières réparent les dégâts entre deux cures ou une fois le traitement terminé.

Le 5-FU (médicament de base dans la chimiothérapie des cancers du côlon), donné sous forme d’injections intraveineuses intermittentes, peut s’accompagner de nausées, parfois de vomissements, ainsi que d’une toxicité pour la moelle osseuse et les muqueuses. Le même médicament, utilisé en injection continue à l’aide d’une pompe portable, est à la fois plus efficace et mieux toléré. Dans ce dernier cas, l’effet secondaire le plus fréquent est une fatigue d’intensité variable.

4. Nouveaux traitements ciblés

Issue de la recherche fondamentale puis des essais cliniques, une nouvelle génération de médicaments est désormais utilisée, en association avec la chimiothérapie, dans le traitement du cancer colorectal à certains stades de son développement.

Comme leur nom l’indique, ces nouveaux médicaments ciblés agissent de façon très spécifique. Certains perturbent la création de nouveaux vaisseaux sanguins (néo-angiogenèse) à l’intérieur des tumeurs cancéreuses et de leurs métastases.

D’autres bloquent des récepteurs à la surface de certaines cellules cancéreuses (EGFR - récepteurs du facteur de croissance épidermique humain). Cependant, leur efficacité dépend des caractéristiques biologiques de la tumeur (présence ou non de mutations particulières) et ils ne sont donc pas indiqués dans tous les cas.

Traitement des métastases du foie 

Lorsqu’un cancer du gros intestin se généralise, les métastases atteignent très fréquemment le foie. Pour combattre les métastases du foie (hépatiques), plusieurs traitements sont possibles.

Ablation

En présence d’une métastase hépatique isolée, ce qui est relativement rare, on décide parfois de l’enlever par chirurgie. 

Chimiothérapie et médicaments ciblés

Généralement, les métastases dans le foie sont traitées par de la chimiothérapie en combinaison avec les nouveaux traitements ciblés. Ils peuvent rendre opérables des métastases qui ne l’étaient pas initialement.

Ablation par radiofréquence

Parfois, elles peuvent être traitées par radiofréquences. Ce traitement consiste à détruire les métastases à l’aide d'ondes de haute intensité. Cette technique peut être utilisée à travers la peau ou durant une opération. 

Embolisation

Il arrive que les métastases entraînent des douleurs par distension du foie. Pour soulager le patient, on procède alors dans certains cas à des injections extrêmement localisées de chimiothérapie (on parle d’embolisation) via un cathéter (fin tuyau) introduit par l’artère hépatique.